Digitaal formulier hoger dan 75000

Projectvoorstel
Naam of titel van projectvoorstel*
Korte omschrijving projectvoorstel*
Korte omschrijving aanleiding, doel, locatie of gemeente, looptijd en gewenst resultaat.
Het projectplan kunt u uploaden bij stap 4. Het projectplan bevat:
- Naam rechtspersoon;
- Looptijd en planning van het project;
- Wie (welke persoon) als projectleider is aangewezen, inclusief contactgegevens van deze persoon;
- Aanleiding van het project;
- Doelgroep van het project;
- Locatie, gemeente of regio waar het project zal worden uitgevoerd;
- Doelstellingen van het project (zie ter informatie het reglement en daarin de omschrijving van in aanmerking komende projectdoelstellingen projectdoelstellingen A t/m G);
- Planmatige beschrijving van uitwerking en voortgang van het project;
- Omschrijving van beoogde resultaten;
- Indien het project al (gedeeltelijk) is gestart: verslaglegging of resultatenoverzicht waaruit blijkt dat reeds ondernomen voorbereidingen of activiteiten bijdragen aan de doelstellingen zoals genoemd onder 10;
- De wijze waarop het project wordt afgesloten en geëvalueerd;
- Overzicht van partners (organisaties of personen) die, naast de aanvrager, een aandeel nemen in voorbereiding en uitvoering van het project, en omschrijving van hun aandeel voor zover dat niet in bovenstaande punten is opgenomen;
- De wijze waarop cliënten, naasten en ervaringsdeskundigen in het project worden betrokken;
- De wijze waarop over het project extern wordt gecommuniceerd.

Financiële gegevens
Gevraagde bijdrage uit het fonds*
Is de bijdrage eenmalig of strekt deze zich over meerdere jaren uit?*
- Eenmalig
- Strekt over meerdere jaren uit
Geef de bedragen per jaar aan*
De kostenbegroting kunt u uploaden bij stap 4. De kostenbegroting bevat:
- Overzicht van (extra) te maken kosten op de hoofdposten (indien over meerdere jaren: per jaar)
- Personele inzet (waaronder projectleiding, beheer en administratie)
- Activiteitenkosten (omschrijving van aard en subpost)
- Begeleidingskosten (bijv. van professionals aan vrijwilligers en/of deelnemers)
- Materiële inzet (accommodaties, voorzieningen, hulpmiddelen, vervoer etc.)
- Communicatie en publiciteit
- Overige kosten
- Overzicht van dekkingsmiddelen (indien over meerdere jaren: per jaar)
- Eigen inbreng aanvrager
- Eigen inbreng overige partners
- Bijdragen van derden (fondsen, sponsoring)
- Overige overheidsbijdragen
- Gevraagde bijdrage uit het Fonds
- Over de begroting en exploitatieopzet is nader overleg mogelijk

Opvragen documenten
Projectplan*
Max. bestandsgrootte: 2 MB.
Begroting en dekkingsplan*
Max. bestandsgrootte: 2 MB.
Geldig uittreksel uit het handels- of stichtingenregister van de Kamer van Koophandel van de aanvrager*
Max. bestandsgrootte: 2 MB.
Statuten van de aanvrager*
Max. bestandsgrootte: 2 MB.
Meest recente jaarrekening en jaarverslag van de aanvrager*
Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Digitale ondertekening
*
Ondergetekende verklaart, deze aanvraag geheel en naar waarheid te hebben ingevuld en verklaart dat de toegezonden bijlagen volledig en naar waarheid zijn opgesteld, en vooraf ter kennis zijn gebracht aan de eventuele partners in het project, die met de inhoud en strekking hiervan instemmen.
*
Ondergetekende verklaart dat hij of zij bevoegd is om namens zijn of haar organisatie deze aanvraag te ondertekenen.
*
Ondergetekende verklaart dat hij of zij akkoord is met het reglement.
Naam*
Datum*
MM slash DD slash JJJJ

Aanvraagformulier hoger dan €75.000